Le ligament croisé antérieur

Il faut distinguer les traumatismes avec un contact, avec appui sur le genou, et les traumatismes sans contact.

Les traumatismes avec contact sont dus à un choc avec un adversaire qui vient s'appuyer fortement sur la partie externe (le plus fréquemment).

Les traumatismes sans contact correspondent le plus souvent à un pivot mal contrôlé lors d'une phase d'appui, le pied restant planté dans la pelouse alors que le haut du corps continue à tourner. Il peut s'agir également d'un shoot dans le vide.

Lors de la rupture, le patient perçoit souvent un "crac" accompagné d'une douleur violente mais brève. S'il essaie de se relever et de prendre appui, il sent sa jambe "folle" sans possibilité de contrôle.

Les suites immédiates sont souvent moins difficiles, la douleur se réveillant progressivement au fur et à mesure que le genou gonfle du fait du saignement dans l'articulation. Plus le temps passe, plus la gêne est importante, avec une mise en flexion du genou dans un but antalgique et une contraction musculaire.

Une fois la phase aigue passée, les symptômes vont dépendre de l'évolution du LCA lui-même.

Il peut exister une pseudo-cicatrisation qui ramène le genou à un état presque normal quant à la

laxité. Dans ces conditions, la gêne sera modérée, il n'y aura pas d'instabilité.

L'évolution peut se faire (le plus fréquemment) vers un défaut de cicatrisation. Le genou est alors laxe, il a du "jeu", ce qui le rend immédiatement inapte à la pratique sportive. Le risque est alors d'avoir des dérobements perçus par le patient comme des "déboîtements" qui peuvent causer des lésions méniscales et cartilagineuses, aggravant ainsi les symptômes.

Le diagnostic de rupture du LCA est avant tout fait grâce à l'examen clinique, qui est plus facile immédiatement après l'accident, ou plus tard lorsque les phénomènes douloureux se sont estompés.

Il faudra également tester les ligaments périphériques. L'IRM (imagerie par résonance magnétique) est l'examen ultime qui confirmera la rupture du LCA et permettra de savoir s'il existe des lésions associées qui peuvent être ligamentaires périphériques, méniscales ou cartilagineuses.

Elle dépend de différents facteurs, tels que l'âge, l'activité physique et les délais entre l'accident et le moment où le patient est vu.

Toutes les ruptures du LCA ne sont pas à opérer, et beaucoup de patients vivent normalement sans LCA.

Pour faciliter les explications, prenons 2 cas extrêmes : d'une part, un footballeur de 20 ans qui joue régulièrement dans un club, et d'autre part, une personne de 45 ans qui a une activité sportive de loisir.

Dans le 1e cas, une intervention chirurgicale est souhaitable puisqu'il est difficile de reprendre le football sans avoir un risque de dérobement itératif avec possibilité de dégradation cartilagineuse ou méniscale. L'opération doit être différée dans l'attente de la récupération d'un genou normal qui n'est plus douloureux et qui a récupéré ses amplitudes articulaires. 45 jours sont habituellement nécessaires pour atteindre cet objectif.

Dans le 2e cas, il est préférable de ne pas opérer immédiatement. La prise en charge débute par un traitement dit conservateur qui associe parfois une immobilisation et de la rééducation, une reprise des activités sportives dans l'axe à partir du 45e jour post-accident.

Le genou est alors testé pour savoir s'il existe une pseudo-cicatrisation avec diminution de la laxité, et s'il en est ainsi, à partir du 60e jour, pourront débuter les pivots, ce qui permet de tester le genou. Si tout va bien, le patient reprendra progressivement tous les sports qu'il désire pratiquer. Si, à un moment donné, il présente une instabilité, il importera de rediscuter du problème pour aller éventuellement jusqu'à la chirurgie.

Chaque malade étant un cas particulier, toutes les variations sont envisageables entre ces 2 extrêmes.

L'intervention consiste en la réfection du LCA. Pour cela, différentes greffes sont utilisables : le tendon rotulien, les muscles de la patte d'oie ou le tendon quadricipital.

Elle se fait sous contrôle arthroscopique pour réaliser les tunnels fémoraux et tibiaux à travers lesquels sera glissée la greffe. La rééducation est un moment fondamental pour récupérer les amplitudes articulaires, retrouver une bonne qualité musculaire et une marche normale.

Le travail de la préparation physique ne peut commencer qu'à partir du 5e mois en respectant certaines précautions, l'entraînement sportif ne débutant progressivement qu'à partir du 7e mois. Le risque de nouvelle rupture existe, il est évalué entre 3 et 10%, mais le risque le plus important se situe sur le genou controlatéral qui est statistiquement plus souvent lésé chez des malades qui ont déjà eu une rupture du LCA par comparaison à ceux qui n'en ont jamais eu.

Il n'existe aucune possibilité d'éliminer tout risque de rupture du LCA au cours de la pratique sportive, mais certaines études ont montré qu'il était possible de diminuer le risque en réalisant de façon continue des exercices basés sur la proprioception, le contrôle des positions des articulations du membre inférieur, les muscles susceptibles de protéger le LCA.

Le développement généralisé de l'activité sportive a généré de plus en plus de ruptures du LCA.

Le traitement chirurgical a atteint sa maturité mais le plus important serait d'essayer de diminuer l'incidence grâce à un travail spécifique préventif. Certaines fédérations ont déjà commencé ce travail. Il devrait être repris par toutes de façon à diminuer le nombre de ruptures qui ont un coût social non négligeable.